Глава 5. Перелом, который не видит даже КТ (Часть 1)
«Динь-дон! Задание перевыполнено, награда — 1600 очков».
Ян Пин открыл окно и проверил счёт — действительно, ещё 1600 очков.
После собеседования назначили письменный экзамен. Будучи когда-то в десятке лучших во всей школе, он справился с ним легко.
В полдень больница Саньбо предоставила бесплатный обед.
После обеда Ян Пин прогулялся по территории больницы Саньбо.
Больница и вправду была хороша. Главные здания — хирургический и терапевтический корпуса-близнецы, каждый высотой более тридцати этажей, соединённые на каждом уровне воздушными переходами.
Здесь же были административный корпус, поликлиника, приёмный покой, диагностический корпус и корпус Хуацяо — все высотой от шести до восьми этажей, расположенные рационально и живописно.
На крышах хирургического и терапевтического корпусов находились вертолётные площадки. Один вертолёт стоял на крыше хирургического корпуса, выглядел весьма внушительно и стал символом больницы.
Ян Пин заглянул и в ортопедическое отделение. В ортопедии больницы Саньбо было более ста коек, разделённых на четыре отделения: травматологическое, позвоночное, суставное и спортивной медицины. Заведующий Хань был главным ортопедом больницы и одновременно заведующим травматологическим отделением.
Ортопедия — обширная область. Во многих крупных больницах её делят на такие подспециальности: травматология, позвоночник, суставы, спортивная медицина; некоторые выделяют детскую ортопедию. Там, где хорошо развита хирургия кисти, её выделяют отдельно. В региональных медицинских центрах с широкой зоной охвата есть ещё и костная онкология.
Ещё более продвинутые больницы продолжают деление: травматологию — на ортопедию верхних и нижних конечностей, позвоночник — на шейный, грудной и поясничный отделы, суставы — на тазобедренный, коленный и так далее.
То есть одна группа врачей специализируется исключительно на переломах верхних конечностей, другая — только на переломах нижних. Обычные больницы о таком и мечтать не смеют — это привилегия лишь ведущих клиник отрасли.
В одной из лучших больниц столицы есть крупный специалист, который занимается исключительно верхним шейным отделом — основанием черепа, первым и вторым шейными позвонками. В обычной больнице за год может не случиться ни одной такой операции, а он делает их круглый год — пациенты со всей страны стекаются к нему.
Ян Пин целый день бродил по больнице Саньбо, затем поужинал в ресторанчике неподалёку, сел в метро и вернулся в свою съёмную квартиру в центре города.
Сяо У уже много дней не было дома, и Ян Пин наслаждался покоем. От нечего делать он снова вошёл в Систему. Назойливое всплывающее окно всё ещё висело. Ян Пин зашёл в раздел «Скидки для новичков»
— на этот раз ассортимент полностью изменился, всё было связано с рентгенодиагностикой.
Тысяча шестьсот очков хватало только на покупку навыка чтения снимков перелома шейки бедренной кости — тренировочный курс на три тысячи случаев.
Этот раздел скидок для новичков был странным: цены на товары казались произвольными, без всякой логики.
Ян Пин боялся упустить момент — «после этого села не будет и этого магазина». Он поспешно приобрёл единственное, что мог купить: «Чтение снимков перелома шейки бедренной кости». Лишние навыки не тяготят.
В этот специализированный курс входили три тысячи случаев переломов шейки бедра: рентгеновские снимки, КТ, МРТ — более десяти тысяч изображений, самых разных, каждое с подробным описанием. Ян Пин внимательно просматривал их одно за другим, пока не научился с одного взгляда определять, есть ли перелом и какого он типа.
Закончив обучение чтению снимков, Ян Пин остался без очков. Чтобы пройти новый тренинг, средств больше не было — оставалось только ждать, когда Система-госпожа соизволит выдать новое задание.
Несколько дней спустя раздался звонок: сообщили, что собеседование пройдено, и он может выходить на работу в ортопедическое отделение. Ян Пин чуть не подпрыгнул от радости.
В первый рабочий день Ян Пин пришёл очень рано.
«Плохая птица взлетает раньше»
— хотя он и не считал себя плохой птицей, но взлететь пораньше было явно не лишним.
Дежурка, мужская раздевалка, женская раздевалка, комната для переговоров, столовая, учебный класс, процедурная — Ян Пину нужно было запомнить расположение всего, особенно мужской и женской раздевалок: ни в коем случае не перепутать.
Постепенно все собрались. В восемь часов — ровно смена дежурств. Все выстроились буквой «П»: напротив — проектор, в основании «П»
— заведующий с руководителями групп, слева — врачи, справа — медсёстры.
Врачи — все как один: рубашки, тёмные брюки, тёмные туфли, галстуки, поверх — белые халаты.
Медсёстры — явно отобранные: рост выше метра шестидесяти, облегающие синие сестринские платья, волосы убраны на затылок и стянуты чёрной сеткой — молодо и красиво.
Среди врачей оказалась и одна женщина-врач по имени Тан Фэй. Она была в синих джинсах, жёлто-оранжевой футболке, волосы убраны на затылок, женский белый халат сидел идеально. В толпе мужчин-врачей она была ярким пятном.
После сдачи дежурства заведующий Хань кратко представил нескольких новых врачей, включая Ян Пина. Все поприветствовали новичков аплодисментами.
Возражений по дежурству не было, медсёстры вышли из кабинета и начали свой хлопотливый рабочий день.
Врачи провели короткое утреннее совещание: прокрутили снимки операций, сделанных накануне, и тех, что предстояли сегодня, сделали краткие доклады.
Группы отчитывались по очереди, каждая докладывала о своих случаях.
Один из случаев — рентгеновские снимки и КТ пациента по имени Хэ Цзяньминь — привлёк внимание Ян Пина: перелом диафиза левой бедренной кости, на сегодня планировалась фиксация блокируемым интрамедуллярным стержнем, причём первая операция.
На снимках этого пациента Ян Пин заметил, что шейка бедренной кости тоже сломана, но в диагнозе при смене дежурств об этом не было ни слова.
По выбору метода операции также было видно, что хирург совершенно не заметил перелома шейки бедра.
Этот перелом был скрытым — на рентгене и КТ его было крайне трудно разглядеть, почти невозможно.
Но Ян Пин прошёл тренировку на более чем десяти тысячах изображений переломов шейки бедра — его навыки стали незаурядными. Даже скрытый перелом он мог заметить с предельной точностью.
Если бы это действительно был скрытый перелом шейки бедра, хирург легко попал бы в ловушку. Не зная о переломе, он действовал бы по стандартной процедуре: просверлил бы отверстие в проксимальном отделе бедра, ввёл бы или вбил бы интрамедуллярный стержень в костномозговой канал — эти манипуляции превратили бы скрытый перелом шейки в явный, причём хирург остался бы в полном неведении.
После операции на контрольном снимке: «Ё-моё, перелом шейки бедра!»
Что делать? Нельзя же просто проигнорировать перелом шейки бедра! Пришлось бы объяснять пациенту: «Извините, у вас ещё и перелом шейки бедра, который мы не обработали. Нужна вторая операция, чтобы его зафиксировать».
Реакция пациента: «На предыдущих снимках перелома не было, а теперь вы находите его на послеоперационном снимке. Это вы, доктор, во время операции его сделали? И ещё пытаетесь втюхать мне вторую операцию?»
— тут и начинается конфликт.
«Динь-дон! Задание для новичка №3: помочь коллеге избежать диагностической ловушки. Награда — 3200 очков».
Система активировала задание, и награда выросла в геометрической прогрессии.
После просмотра всех снимков заведующий Хань окинул взглядом собравшихся и чётко, кратко спросил: «Есть у кого-нибудь вопросы? Если нет — совещание окончено».
У этого пациента точно был перелом шейки бедра. Ян Пин не мог ошибиться — он просмотрел более десяти тысяч снимков, натренировал свой «огненный глаз», и тот его не подведёт.
Нужно обязательно предупредить ведущего хирурга, чтобы избежать ненужного конфликта.
Ян Пин немедленно поднял руку. Взгляды всех врачей устремились на него.
Заведующий Хань сказал: «Сяо Ян, ты хочешь что-то сказать?»
Кто-то уже подошёл к двери, собираясь открыть её и выйти, но вернулся.
Подвергать сомнению чужой диагноз и план лечения — дело рискованное, тем более в первый рабочий день и на глазах у всех.
Ян Пин, подумав, сказал: «Нельзя ли снова вывести на экран снимки Хэ Цзяньминя?»
Рентгеновские снимки и КТ вывели на проектор на стене.
«В чём дело?»
— спросил заведующий Хань.
Ян Пин очень скромно ответил: «Прошу прощения, что отнимаю у всех время! У этого пациента я подозреваю скрытый перелом левой шейки бедра. В нашей прежней больнице мы уже попадались на таком случае, поэтому я особенно чувствителен к подобным ситуациям».
В конце концов, несколько слов не отнимут много времени. Раз есть сомнения, нужно их высказать. Заведующий Хань сказал: «Сяо Ян, рассказывай».
Получив одобрение заведующего, Ян Пин продолжил: «Раньше у меня был случай: на предоперационных снимках — рентгене и КТ — перелома шейки бедра не обнаружили, а на послеоперационном контрольном снимке он проявился. Нам пришлось рекомендовать пациенту вторую операцию для фиксации шейки. Пациент, естественно, не понял: на предоперационных снимках перелома нет, а после операции он появляется — значит, врач во время операции что-то сделал не так и сломал кость. В итоге — скандал, суд. Отделение провело работу над ошибками, проанализировало и обобщило: этот случай был результатом „ударного механизма приборной панели“ — удар по передней поверхности колена, сила передалась по диафизу бедра, вызвав его перелом, но энергия не иссякла и продолжила сталкивать головку бедра с вертлужной впадиной, что привело к скрытому перелому шейки. Скрытый перелом на рентгене и КТ виден плохо, поэтому его пропустили. После этого отделение ввело правило: при всех переломах диафиза бедра, вызванных механизмом „ударной панели“, обязательно делать предоперационное МРТ тазобедренного сустава. В результате выявили множество случаев скрытого перелома шейки бедра — у всех волосы встали дыбом».
«Ммм, а в этом случае в чём именно ты видишь подозрение?»
— ободрил Ян Пина заведующий Хань.
Ян Пин продолжил: «Только что я просматривал рентгеновские снимки и заметил отёк мягких тканей в передней области колена. Это указывает на ушиб колена спереди, очень похоже на механизм „ударной панели“. Меня это насторожило, и я естественным образом вспомнил о скрытом переломе шейки бедра. При более внимательном рассмотрении рентгеновского снимка я увидел незначительные нарушения трабекулярной структуры шейки бедра, а на одном из срезов КТ — складку кортикального слоя. Это ещё больше укрепило мои подозрения. „Обжёгшись на молоке, дуешь на воду“. Не смейтесь, но теперь при виде перелома диафиза бедра у меня в голове сразу всплывает скрытый перелом шейки, и по спине бежит холодный пот».
После такой речи кто-то рассмеялся над последней фразой.
Пациент относился к группе, которую вёл заведующий Тянь Юань — доцент, доктор медицинских наук, выпускник Западно-Китайского медицинского университета.
Он взглянул на Ян Пина, встал, сам подошёл к компьютеру, подключённому к проектору, и принялся многократно пролистывать рентгеновские снимки и КТ.
Действительно, на рентгеновском снимке шейки бедра была заметна некоторая неупорядоченность трабекул, а на одном из слоёв КТ кортикальный слой как будто был сморщен. Но признаки были едва уловимыми, неопределёнными. Если бы не целенаправленный поиск, на такое никто бы и внимания не обратил.
«КТ — это золотой стандарт диагностики переломов. КТ лучше МРТ показывает переломы, верно? Если КТ не видит перелом, то МРТ сможет?»
— вмешался ординатор Чжан Линь, с не слишком дружелюбной интонацией.
«Верно!»
— поддержал его лечащий врач Фан Янь из группы Тяня.
Заведующий Хань с ноткой критики в голосе сказал: «Он ничего не сказал неправильно. При скрытом переломе шейки бедра МРТ — лучший диагностический инструмент. Рентген и КТ его не отражают. Сяо Чжан, на досуге полистай учебники, подтяни знания».
Чжан Линь, получив публичный выговор, был недоволен.
Тянь Юань, закончив просматривать снимки, повернулся к заведующему Ханю и сказал: «Заведующий, Сяо Ян действительно меня насторожил. Подозрения есть».
Пациента уже начали вводить в наркоз в операционной.
Тянь Юань немедленно взял телефон: «Сяо Бо, проверь у пациента переднюю область левого колена — есть ли отёк или кровоподтёк?»
«Раз есть сомнения, останови операцию. Сначала разберись до конца», — твёрдо решил заведующий Хань.
Остальные врачи, включая нескольких заведующих группами, вытянули шеи, внимательно вглядываясь в снимки на проекционном экране. Где же там перелом?
Глаза уже устали, а они так ничего и не увидели!
Глава подготовлена специально для сайта Nove.
Комментарии к главе
Обсуждение главы на Nove.
Загрузка…